Результаты повторных вмешательств при коррекции аневризм аорты

Сердечная хирургия, которая требует повторной стернотомии (в литературе — "redo" surgery) — технически более сложная и сопровождается значительно больше рисками, чем первичные хирургические вмешательства. Эти сложности и риски определены и включают в себя: трудности доступа к сердцу (рестернотомии, разделение спаек, фиброза, рубцов и кальцификаты вокруг места первичной хирургии) измененной анатомии; измененного, в результате длительно-существующего спаечного процесса состояния тканей правого предсердия, перикарда, аорты отягощенной сопутствующей патологии; увеличение возраста оперированных больных, что требует длительного времени оперативного вмешательства и сопровождается повышенным риском рисками неблагоприятных результатов. Количество больных, нуждающихся в повторной хирургии коронарных артерий, клапанов сердца, аорты, как изолированно, так и в комбинации возрастает вследствие постоянного роста популяции оперированных больных, роста количества пластических клапан вмешательств, роста населения старшей возрастной группы. По сообщениям коллег доля таких операций среди общего количества вмешательств в клиниках первого уровня может составлять от 5% до 12,5%(The Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain & Ireland (2001), National Adult Cardiac Surgical Database Report 1999-2000. Reading: Dendrite Clinical Systems; Onaratietal. Mid-term results of aortic valve surgery in redo scenarios in the current practice: results from the multi-centre European RECORD initiative. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47) 269.).

Среди больных, оперированных отделом хирургии патологии аорты НИССХ им. Амосова НАМН Украины за 2015 г., — 11,3% (52/458), только в одном случае мы не смогли помочь больному, остальные пациенты выписаны из стационара в хорошем состоянии.

Риски таких вмешательств по сообщению литературных источников всегда хуже, чем первичная хирургия и скадають в среднем 4,3% — для первой ре операции, 5,1% — для второй реоперация, 6,4% для третьей и более (JFSabiketal 2005). Степень риска становится максимальным при присоединении такого грозного осложнения, как расслоение аорты, особенно в случаях с поражением дуги.

дооперационная КТ

Клинический случай такого пациентки приводим для рассмотрения.

Больная Б. 45 лет поступила в отделение 24.09.2016 с диагнозом: «синдром Марфана, хроническая расслаивающая аневризма аорты — I тип по классификации DeBakey; состояние после операции Bentall (протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим интраоперационно-сформированным кондуитом (SorinBicarbon 25 + Vascutec 28 mm)). После ранее выполненного вмешательства пациентка длительное время чувствовал себя хорошо, несмотря на то, что ЭхоКГ демонстрировала постепенный рост диаметра дистального отдела восходящей аорты. Три года назад имело место расслоение, сопровождалось кратковременной потерей сознания и коллаптоидного состоянием. Учитывая большие риски от повторной операции длительное время удерживались как и сама больная пациент, так и врачи, наблюдавшие за ее состоянием. Когда размер аорты достиг 8 см в диаметре и появились признаки компрессии рядом расположенных органов, и пациентка обратилась в Институт, где после всестороннего обследования ей была оказана квалифицированная помощь.

Диаметр ВА и дуги по данным ЭхоКГ / 23,09,1016 / составил соответственно 8,4 и 6,2 см. По данным КТ-ангио / 21,09,1016 / в восходящей аорте дистальнее протеза имеет место отслоение интимы с формированием двух каналов, которая распространяется на дугу, с поражением сосудов дуги аорты (a.anоnиma, LSA), и переходит на нисходящую грудную и брюшную аорту. Операцией выбора в таком случае должно быть вмешательство под названием «Frozen Elephant Trunk», но ввиду того, что протезы дуги аорты для выполнения подобных вмешательств не зарегистрированы и отсутствуют в Украине, мы должны были применять технически более сложную — гибридную модификацию указанной процедуры: двухэтапное протезирование восходящей и части дуги аорты с переключением всех сосудов аорты в сосудистый протез и в дальнейшем эндопротезирование дуги и НГА сосудистым эндографтом.

КТ после первого этапа лечения

2.09.2016 выполнена операция — протезирование восходящей и части дуги аорты с переключением всех сосудов аорты в сосудистый протез. Вмешательство длилось 14 часов. Интраоперационная кровопотеря и кровопотеря за первые сутки наблюдения в ОРИТ составила 350 и 270 мл соответственно. Послеоперационное течение усложнилось умеренно выраженной дыхательной недостаточностью, требовавшей пролонгированной искусственной вентиляции легких — 16 часов. На 3 послеоперационные сутки больного перевели в кардиологическое отделение. А пока планируем второй этап вмешательства — эндопротезирование дуги и НГА сосудистым ендографтом.